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Um menino de dois anos morreu em março de 2024, na Flórida, após receber uma dose de potássio 10 vezes maior que a prevista porque uma vírgula decimal foi omitida da receita. O processo movido pelos pais afirma que a falha transformou a prescrição de 1,5 mmol para 15 mmol e que alertas do sistema foram ignorados durante o atendimento.
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Segundo a ação judicial, a criança havia sido transferida para uma segunda unidade de saúde em busca de cuidados especializados após apresentar infecção viral com hipocalemia. Foi nessa etapa que a transcrição da prescrição registrou o valor incorreto, sem que a equipe percebesse a mudança. A mãe relata que o médico iniciou o tratamento com a dose anterior, mas a atualização no sistema manteve a quantidade mais alta.
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